聚焦智能监控新规则 筑牢基金安全防线——青海油田医院医保办召开首次全院医保联络员专题会议

   为精准落实2026年医保基金监管最新要求，吃透医保智能监控系统调整规则，规范临床诊疗、药品及医用耗材使用行为，防范医保违规风险，保障医保基金安全高效运行，6月12日，青海油田医院医保办组织召开首次全院医保联络员工作会议。全院各临床科室、医技科室、门诊、急诊、重症医学科、麻醉科等科室医保联络员及相关负责人参会。

   会议指出，当前医保基金监管已迈入智能系统常态化监管新阶段，院内医保智能监控系统即将全面上线运行省医保局下发的最新监管规则，将围绕重复开药、儿童药品禁用、诊断与年龄不符、老年人用药安全、儿童/新生儿专用耗材、性别限定耗材等多个维度开展实时预警筛查。这也是接下来医保督导、飞行检查的核心风向标。全体人员必须高度重视、提前对标落实，确保各项诊疗行为合规可控。针对基金监管部门提出的最新工作要求，会议重点解读两大监管核心方向。在药品使用管理方面，监管范围不再局限于原有医保目录限制条款，将全面核查药品使用是否严格匹配适应症、禁忌症，要求临床医师开具处方、执行用药方案时，严格遵循药品说明书与临床诊疗规范，杜绝无指征用药、超禁忌症用药等问题。在医用耗材管理方面，明确要求严格遵守耗材使用限定范围，严禁出现跨性别使用耗材、违规串换耗材品类等行为，确保耗材使用合规、有据可查。

   会议着重强调了二线治疗药品的专项监管要求。以度普利尤单抗注射液为代表的二线用药，必须在一线药品使用无效或患者无法耐受的完整病历佐证前提下，方可依规使用。该类药品仅限用于传统治疗无效、存在用药禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，临床使用时务必在病历中详细记录一线用药情况、换药原因、患者病情评估等内容，做到诊疗记录完整、用药逻辑闭环，从源头规避二线药品违规使用风险。

   结合前期各科室医保运行情况及日常督导发现的问题，会议对下一步工作作出全面部署。一是压实联络员职责，各科室医保联络员作为医保政策落地的“宣传员”“监督员”，要第一时间将本次会议精神传达至科室全体医护人员，常态化开展科室内部医保自查自纠，及时梳理并反馈诊疗过程中遇到的医保问题。二是紧盯高频风险点，各临床、医技科室对照智能监控七大规则，重点排查老年、儿童、特殊性别相关用药及耗材使用问题，规范检查检验、收费结算、项目操作等行为。三是强化病历文书管理，做到医嘱、诊疗行为、收费记录、病程记录“四统一”，尤其是特殊药品、高值耗材、限制类项目，务必留存完整佐证资料，确保诊疗行为全程可追溯。四是建立联动沟通机制，医保办将持续跟进智能监控系统预警数据，定期通报违规苗头性、倾向性问题，与各科室协同整改，形成监管、自查、整改、提升的闭环管理模式。

   参会人员纷纷表示，本次会议内容贴合临床实际，精准点明了当前医保监管重点与工作短板。后续将严格落实会议要求，严守医保基金使用“红线”与“底线”，把医保合规要求融入日常每一项诊疗服务中。

   此次医保联络员会议的召开，进一步统一了全院医保管理工作思路，明晰了2026年医保监管新趋势与工作重点。下一步，我院将以医保智能监控规则为导向，持续深化医保精细化管理，不断规范医疗服务行为，全力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，在合规行医的基础上，持续提升医疗服务质量与参保群众就医体验。

   撰稿：田  明

   审核：刘琰瑾