为全面落实国家医疗质量安全专项整治行动要求，推动医院质量管理从“被动迎检”向“主动治理”转变，近期，青海油田医院医务科质控办围绕“提升管理效能、夯实制度基础、强化过程质控”三大方向，组织编印完成了《医疗质量与安全管理手册》（以下简称“质控手册”），并深入全院各临床、医技科室，开展规范填写培训及使用问题现场督导，着力构建系统化、指标化、常态化的质量安全管理新格局。

医疗质量是医院发展的生命线。针对以往部分科室存在的核心制度执行不到位、质控责任衔接不紧密、自查工作碎片化等问题，医院依据《三级医院评审标准（2025版）》及国家、青海省各专业质控改进目标，系统重构制度体系，将十八项医疗核心制度细化为科室可执行、可自查的具体条款，同时融入患者安全专项行动与手术质量提升专项行动相关监测指标。手册覆盖全院16个科室、10个不同专科，旨在为各科室提供一套清晰的质控工作指引与评价工具，压实科室主体责任，实现“科室日常自查自改、职能部门对标督导、医院层面监测决策”的主动式、常态化治理格局。

质控手册的推广使用，为医院质量安全管理带来了实实在在的益处。针对各专科质控内容差异大、集中培训难以深入的特点，近期，医务科质控办采取“一对一、面对面”的方式，逐个科室开展质控手册规范填写培训及使用问题现场征集。培训中，质控办工作人员系统解读了手册使用说明、自查记录要求、数据填报规范及持续改进流程，强调科主任须亲自组织质控活动、审核记录真实性。同时，现场收集各科室在使用过程中遇到的实际问题，建立问题台账，并逐一对接病案室、信息科等相关职能科室予以协调解决。对于临床路径数据获取、麻醉科并发症管理评价指标、院级通报病历发放频次、质量管理小组成员信息等共性及个性需求，均明确了解决方案并反馈至相应科室，做到“件件有回应、事事有落实”，确保质控手册好用、管用、实用。

下一步，医务科质控办将以质控手册为有力抓手，持续健全三层两级质控网络，推动质量管理向精细化、数据化、智能化方向迈进。工作人员将定期对各科室质控手册的填写质量、自查整改的真实性与有效性进行督导考核，并将考核结果与科室月度、年度绩效紧密挂钩，形成“计划—执行—检查—改进”的PDCA良性循环。同时，依托质控手册积累的监测数据，深入分析质量安全风险点，精准锁定薄弱环节，开展专项改进活动，推动过程质控与结果质控的有机统一。通过持续深化质控内涵建设，让手册成为规范医疗行为、防范安全隐患、提升服务水平的核心抓手，形成“监测—分析—改进—评估”的闭环管理机制，全力推动我院医疗质量安全管理向标准化、常态化、长效化迈进，为患者构筑更加坚实、安全、优质的健康防线。

撰稿：段文英

审核：于伯泉