12月3日，茫崖医保局对青海油田医院开展的2025年第二次医保基金使用情况普查，覆盖2024年12月1日至2025年7月31日数据，排查出疑似违规项目44项、数据1398条，涉及金额超34万元；医保百日行动专项检查中，两批数据分别指向DRG支付疑点（低标准入院30份、住院小于三日10份，涉及金额13.57万元）、诊疗疑点违规（5项项目，涉及金额13.61万元）及超量开药（2163个数量，金额3710.89元）问题。从具体违规情形来看，收费类、诊疗类、内部管理类问题较为集中。收费方面，存在重复收费（如复杂根管预备与根管长度测量同时计费）、超标准收费（如静脉输液单日收费超3次）等情况；诊疗方面，超医保支付范围用药（如沙库巴曲缬沙坦钠片、司美格鲁肽注射液超2024版《药品目录》限定使用）、无指征检查、过度诊疗（如单日使用两种及以上抗生素）、超量开药等问题突出；内部管理方面，病历书写不规范（记录不完整、诊断与既往史矛盾、“笼统诊断”）、治疗记录不完善等问题亟待整改。

为推进问题整改，2025年12月8日，青海油田医院在三楼会议室召开医保基金检查情况总结整改会，由闫新社副院长主持，医院领导、医务科、护理部、各医疗医技科室主任、护士长及质量控制专员参会。会上，医务科医保办详细汇报了茫崖医保局普查及专项行动问题核查情况，梳理了违规问题的类型、金额及整改难点；医务科负责人结合检查结果提出核心要求，强调要紧扣“三医联动”政策导向，将医保合规贯穿诊疗全流程，尤其要加强门诊医保管理，同步提升门诊病历书写、药品使用规范度，各科室需牵头梳理常见病诊疗规范，如外二科重点完善骨科、神经外科诊疗标准及用药指南，抗生素使用需严格落实药敏实验要求。

医保主管副院长进一步指出，医保检查已从“粗放式”转向“精细化”，后续将对重复违规问题处以2-5倍基金处罚，医务人员医保积分年度累计达9分将暂停医保医师资格（2026年启动信息系统考核），全院需绷紧合规之弦，杜绝侥幸心理。此次检查暴露的问题，表面是操作不规范，本质是思想认识不到位、管理机制有漏洞、执行落实有偏差。全院上下必须摒弃“医保合规是负担”的错误认知，将医保要求融入诊疗服务每一个环节——从门诊开单到住院诊疗，从药品使用到收费管理，都要做到“政策清、标准明、执行严”。各科室主任作为第一责任人，要带头学政策、抓规范、查漏洞，带领团队从“被动应付检查”转变为“主动防范风险”；职能部门要强化协同，医保办牵头，医务、护理、药学、信息等多部门联动，把整改措施转化为长效机制，确保问题不反弹、合规不松懈，以实实在在的管理成效守护好群众的“看病钱、救命钱”，为医院高质量发展筑牢合规根基。

下一步，青海油田医院将持续锚定“主动守规”目标，以全员能力提升为基础、以智能监管为支撑、以制度建设为保障，不断完善医保合规管理体系，规范诊疗服务行为，既保障医保基金安全高效运行，也为患者提供更优质、更规范的医疗服务，以合规建设引领医院高质量发展。

   撰稿人：田明

   审核人：刘琰瑾