2月25日，在召开的青海油田医院医保委员会会议上，医保办主任刘琰瑾对医院2024 年医保工作进行了全面汇报，涵盖工作成果、政策落实、指标分析、现存问题及未来规划，展现医院医保工作的整体状况与发展方向。

         2024 年，青海油田医院医保工作成果显著且繁杂。在应对智能监控系统违规问题时，全年共处理133 起违规，申诉通过83 起，未通过50 起，实扣金额4195.74 元，违规集中在限制型药品使用、超频次诊疗等方面。面对上级医保部门8 次监督检查，涉及多类检查事项，顺利完成检查任务，主动积极核减金额，并主动上交医保局违规基金。同时，医院积极参与各级医保培训，组织本院培训，完成特殊药品监管、门诊特殊病慢性病待遇认定等工作，解决众多医保相关问题，保障医保结算、数据上报等工作有序进行。医保政策落实上，医院紧跟上级步伐，严格执行青海省及海西州发布的一系列医保政策，涵盖医保基金管理、药品目录、医疗服务价格调整、医保支付方式改革等多方面内容，确保医保工作合法合规。在全年DRG 付费中，不同参保类型在拒付、质保金、结算差额等方面存在差异，总体情况反映出医院医保费用管理的复杂性。医保工作也存在一些问题，门诊诊断存在不足，病历填写不完整，无指征服务和组合项目重复收费等情况时有发生。这主要是由于工作人员不够仔细认真，对医保政策重视不足、学习不深入。针对这些问题，医院将采取强化科室内部管理、加强医保政策宣传培训、聚焦突出问题整改等措施，力求提升服务质量。

          2025年医保办制定了详细的工作计划，将强化药品监管和诊疗项目收费督查，确保医保基金合理使用；及时跟踪执行医保政策；完善医保制度细则；规范计划生育费用、门诊特慢病及城乡居民“两病” 的医保结算；加强医保法律法规宣传培训和自查自纠；积极协调处理医保相关问题。尤其在门特慢病备案工作上，医院将制定配套管理制度，严格把控认定标准，加强患者健康管理。青海油田医院将持续改进医保工作，为患者提供更优质的医疗保障服务，推动医院医保工作再上新台阶。

   撰稿：田明

   审核：刘琰瑾